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【廣東,茂名市】[JG2024-5291]廣東茂名歷史遺留廢棄礦山生態(tài)修復(fù)示范工程項(xiàng)目（2024、2025年度）工程總承包（EPC）補(bǔ)充公告【紙質(zhì)標(biāo)】

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廣東茂名歷史遺留廢棄礦山生態(tài)修復(fù)示范工程項(xiàng)目（2024、***度）工程總承包（EPC）補(bǔ)充公告廣東茂名歷史遺留廢棄礦山生態(tài)修復(fù)示范工程項(xiàng)目（2024、***度）工程總承包（EPC）（項(xiàng)目編號(hào)***4年***月***日在廣州公共資源交易中心網(wǎng)站發(fā)布招標(biāo)公告，現(xiàn)對(duì)原招標(biāo)公告、招標(biāo)文件***：一、對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修改：序號(hào) 條款號(hào) 原文現(xiàn)文 1. 投標(biāo)人資質(zhì)要求 1．投標(biāo)人必須是在中國(guó)大陸依法注冊(cè)的企業(yè)法人，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效。 2．投標(biāo)人需同時(shí)具備如下：(1)、(2)、(3)資質(zhì)：（1）勘察投標(biāo)人必須具備以下兩項(xiàng)資質(zhì)要求的其中之一： ①工程勘察綜合甲級(jí)資質(zhì)； ②地質(zhì)災(zāi)害治理工程勘查甲級(jí)資質(zhì)及工程勘察專業(yè)類巖土工程乙級(jí)（或以上）資質(zhì)。（2）設(shè)計(jì)投標(biāo)人必須具備以下兩項(xiàng)資質(zhì)要求的其中之一： ①地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計(jì)甲級(jí)資質(zhì)； ②工程設(shè)計(jì)綜合甲級(jí)資***市政行業(yè)（道路工程、排水工程）專業(yè)乙級(jí)（或以上）設(shè)計(jì)資質(zhì)。（3）施工投標(biāo)人必須具備以下兩項(xiàng)資質(zhì)： ①市政公用工程施工總承包二級(jí)（或以上）資質(zhì)； ②礦山工程施工總承包一級(jí)（或以上）資質(zhì)或地質(zhì)災(zāi)害防治工程施工甲級(jí)資質(zhì)，且獲得建設(shè)行政主管部門核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證（在有效期內(nèi)）。 3．本次招標(biāo)接受聯(lián)合體投標(biāo)，但只接受最多由3家單位***,且應(yīng)以承接施工任務(wù)的單位***，必須簽訂聯(lián)合體協(xié)議書(shū)，明確聯(lián)合體成員各方的權(quán)利和義務(wù)；已組成聯(lián)合體各方不得再以自己名義單獨(dú)或加入其它聯(lián)合體在本項(xiàng)目中參加投標(biāo)。 1．投標(biāo)人必須是在中國(guó)大陸依法注冊(cè)的企業(yè)法人，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效。 2．投標(biāo)人需同時(shí)具備如下：(1)、(2)、(3)資質(zhì)：（1）勘察投標(biāo)人必須具備以下兩項(xiàng)資質(zhì)要求的其中之一： ①地質(zhì)災(zāi)害治理工程勘查甲級(jí)資質(zhì)； ②工程勘察綜合甲級(jí)資質(zhì)或工程勘察專業(yè)類巖土工程乙級(jí)（或以上）資質(zhì)。（2）設(shè)計(jì)投標(biāo)人必須具備以下兩項(xiàng)資質(zhì)要求的其中之一： ①地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計(jì)甲級(jí)資質(zhì)； ②工程設(shè)計(jì)綜合甲級(jí)資***市政行業(yè)（道路工程、排水工程）專業(yè)乙級(jí)（或以上）設(shè)計(jì)資質(zhì)。（3）施工投標(biāo)人必須具備以下兩項(xiàng)資質(zhì)： ①市政公用工程施工總承包二級(jí)（或以上）資質(zhì)； ②礦山工程施工總承包一級(jí)（或以上）資質(zhì)或地質(zhì)災(zāi)害防治工程施工甲級(jí)資質(zhì)，且獲得建設(shè)行政主管部門核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證（在有效期內(nèi)）。 3．本次招標(biāo)接受聯(lián)合體投標(biāo)，但只接受最多由3家單位***,且應(yīng)以承接施工任務(wù)的單位***，必須簽訂聯(lián)合體協(xié)議書(shū)，明確聯(lián)合體成員各方的權(quán)利和義務(wù)；已組成聯(lián)合體各方不得再以自己名義單獨(dú)或加入其它聯(lián)合體在本項(xiàng)目中參加投標(biāo)。 2. 招標(biāo)文件*** 附錄 5 資格審查條件(人員配備資格最低要求) 詳見(jiàn)原文詳見(jiàn)附件一 3. 招標(biāo)文件*** 投標(biāo)文件格式一、投標(biāo)承諾書(shū) 詳見(jiàn)原文詳見(jiàn)附件二 4. 招標(biāo)文件*** 評(píng)標(biāo)辦法 1.2 商務(wù)評(píng)分細(xì)則評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)前附表（M=45 分）序號(hào)1 評(píng)審因素人員情況 1、投標(biāo)人（若為聯(lián)合體，指聯(lián)合體勘察方），項(xiàng)目成員要求如下（本項(xiàng)最高得 4 分）：（3）測(cè)繪負(fù)責(zé)人：同時(shí)具有注冊(cè)測(cè)繪師證書(shū)的，和高級(jí)（或以上）工程師職稱，得 1 分。 2、投標(biāo)人（若為聯(lián)合體，指聯(lián)合體設(shè)計(jì)方），項(xiàng)目成員要求如下（本項(xiàng)最高得 6 分）：（2）設(shè)計(jì)人員中，具有水文地質(zhì)、工程地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)、巖土工程四個(gè)專業(yè)高級(jí)（或以上）工程師職稱的，得 4 分，每缺 1 個(gè)扣 1 分，扣完為止。（以上人員一人一崗，不得同時(shí)兼任）（3）環(huán)境專業(yè)負(fù)責(zé)人：同時(shí)具有環(huán)境影響評(píng)價(jià)***，和高級(jí)（或以上）工程師職稱，得 1 分。 3、投標(biāo)人（若為聯(lián)合體，指聯(lián)合體施工方），施工團(tuán)隊(duì)人員要求如下（本項(xiàng)最高得 10 分）：（4）其他人員：擬配備的施工管理人員包括技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、安全員、質(zhì)量員、資料員、材料員、機(jī)械員（技術(shù)負(fù)責(zé)人須具有水文地質(zhì)、工程地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)專業(yè)副高級(jí)及以上職稱證書(shū)，其余人員須具有有效崗位證書(shū)），以上 7 個(gè)崗位人員配備齊全得 6 分，每缺少一個(gè)崗位扣 1 分，滿分為 6 分。注：專業(yè)以職稱證上的專業(yè)為準(zhǔn)。須提供加蓋公章的職稱證和注冊(cè)證書(shū)復(fù)印件。 1、投標(biāo)人（若為聯(lián)合體，指聯(lián)合體勘察方），項(xiàng)目成員要求如下（本項(xiàng)最高得 4 分）：（3）測(cè)繪負(fù)責(zé)人：具有高級(jí)（或以上）工程師職稱，得 1 分。 2、投標(biāo)人（若為聯(lián)合體，指聯(lián)合體設(shè)計(jì)方），項(xiàng)目成員要求如下（本項(xiàng)最高得 6 分）：（2）設(shè)計(jì)人員中，具有水工環(huán)地質(zhì)、水文地質(zhì)、工程地質(zhì)、環(huán)境地質(zhì)、巖土工程四個(gè)專業(yè)高級(jí)（或以上）工程師職稱的，得 4 分，每缺 1 個(gè)扣 1 分，扣完為止。（以上人員一人一崗，不得同時(shí)兼任）（3）環(huán)境專業(yè)負(fù)責(zé)人：具有高級(jí)（或以上）工程師職稱，得 1 分。 3、投標(biāo)人（若為聯(lián)合體，指聯(lián)合體施工方），施工團(tuán)隊(duì)人員要求如下（本項(xiàng)最高得 ***分）：（4）其他人員：擬配備的施工管理人員包括技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、安全員、質(zhì)量員、資料員、材料員、機(jī)械員（須具有有效崗位證書(shū)），以上 7 個(gè)崗位人員配備齊全得 ***分，每缺少一個(gè)崗位扣 1 分，滿分為 ***分。注：專業(yè)以職稱證上的專業(yè)為準(zhǔn)。須提供加蓋公章的職稱證和注冊(cè)證書(shū)復(fù)印件。 5. 招標(biāo)文件*** 評(píng)標(biāo)辦法 1.2 商務(wù)評(píng)分細(xì)則評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)前附表（M=45 分）序號(hào)3 評(píng)審因素投標(biāo)人的類似工程施工業(yè)績(jī) 1.投標(biāo)人（若為聯(lián)合體投標(biāo)，指聯(lián)合體施工方）自 2019 年 1 月 1 日至今完成過(guò)類似施工項(xiàng)目業(yè)績(jī)每提供一個(gè)有效業(yè)績(jī)得 1 分，滿分為 5 分。 2.上述業(yè)績(jī)中如果是 EPC 業(yè)績(jī)，一個(gè)有效業(yè)績(jī)加 1 分，最高加 5 分。 1）類似業(yè)績(jī)是指礦山生態(tài)修復(fù)類項(xiàng)目、土地綜合整治、地質(zhì) 災(zāi)害治理、礦山治理、水環(huán)境整治、河道整治等生態(tài)治理修復(fù)工程中的一項(xiàng)或多項(xiàng)； 2）業(yè)績(jī)時(shí)間以合同簽訂時(shí)間為準(zhǔn)：完工業(yè)績(jī)：需同時(shí)提供中標(biāo)通知書(shū)或免招標(biāo)的相關(guān)證明、合同和竣工驗(yàn)收等證明資料，在建業(yè)績(jī)：需同時(shí)提供中標(biāo)通知書(shū)或免招標(biāo)的相關(guān)證明、合同等證明資料； 3）業(yè)績(jī)的合同金額***書(shū)為準(zhǔn)，若中標(biāo)通知書(shū)未能反映金額***合同為準(zhǔn)，不含補(bǔ)充合同：合同包含多個(gè)子項(xiàng) 目的，類似業(yè)績(jī)以外的子項(xiàng)目不得作為業(yè)績(jī)金額***）業(yè)績(jī)須提供中標(biāo)通知書(shū)和合同等材料復(fù)印件并加蓋投標(biāo)人（或聯(lián)合體牽頭人）公章，否則本項(xiàng)不得分。 1.投標(biāo)人（若為聯(lián)合體投標(biāo)，指聯(lián)合體施工方）自******月***日至今承接過(guò)類似施工項(xiàng)目業(yè)績(jī)每提供一個(gè)有效業(yè)績(jī)得***分，滿分為***分。 2.上述業(yè)績(jī)中如果是EPC業(yè)績(jī)，一個(gè)有效業(yè)績(jī)加***分，最高加***分。 1）類似業(yè)績(jī)是指礦山生態(tài)修復(fù)類項(xiàng)目、土地綜合整治、地質(zhì)災(zāi)害治理、礦山治理、水環(huán)境整治、河道整治等生態(tài)治理修復(fù)工程中的一項(xiàng)或多項(xiàng)； 2）業(yè)績(jī)時(shí)間以合同簽訂時(shí)間為準(zhǔn)：需同時(shí)提供中標(biāo)通知書(shū)或免招標(biāo)的相關(guān)證明、合同關(guān)鍵頁(yè)等證明資料； 3）業(yè)績(jī)的合同金額***書(shū)為準(zhǔn)，若中標(biāo)通知書(shū)未能反映金額***合同為準(zhǔn)，不含補(bǔ)充合同：合同包含多個(gè)子項(xiàng)目的，類似業(yè)績(jī)以外的子項(xiàng)目不得作為業(yè)績(jī)金額***）業(yè)績(jī)須提供中標(biāo)通知書(shū)和合同等材料復(fù)印件并加蓋投標(biāo)人（或聯(lián)合體牽頭人）公章，否則本項(xiàng)不得分。 6. 招標(biāo)文件*** 評(píng)標(biāo)辦法 1.2 商務(wù)評(píng)分細(xì)則評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)前附表（M=45 分）序號(hào)5 評(píng)審因素獲獎(jiǎng)證書(shū) 投標(biāo)人（若為聯(lián)合體投標(biāo)，指聯(lián)合體任意一方）自 2019 年 1 月 1 日至今（以獲獎(jiǎng)證書(shū)頒發(fā)時(shí)間為準(zhǔn)）承接的類似工程獲得過(guò) 工程質(zhì)量獎(jiǎng)項(xiàng)的（優(yōu)質(zhì)工程獎(jiǎng)、優(yōu)秀工程勘察獎(jiǎng)等），獲得一項(xiàng)得 1 分；本項(xiàng)滿分 2 分。注：本項(xiàng)證明材料須提供獲獎(jiǎng)證書(shū)復(fù)印件或相關(guān)表彰文件并加蓋投標(biāo)人（或聯(lián)合體牽頭人）公章，否則本項(xiàng)不得分，同一工程獲獎(jiǎng)只計(jì)取一次。投標(biāo)人（若為聯(lián)合體投標(biāo)，指聯(lián)合體任意一方）自 2019 年 1 月 1 日至今（以獲獎(jiǎng)證書(shū)頒發(fā)時(shí)間為準(zhǔn)）承接的類似工程獲得過(guò)工程質(zhì)量獎(jiǎng)，獲得一項(xiàng)得 1 分；本項(xiàng)滿分 2 分。注：本項(xiàng)證明材料須提供獲獎(jiǎng)證書(shū)復(fù)印件或相關(guān)表彰文件并加蓋投標(biāo)人（或聯(lián)合體牽頭人）公章，否則本項(xiàng)不得分，同一工程獲獎(jiǎng)只計(jì)取一次。 1.類似業(yè)績(jī)是指礦山生態(tài)修復(fù)類項(xiàng)目、土地綜合整治、地質(zhì)災(zāi)害治理、礦山治理、水環(huán)境整治、河道整治等生態(tài)治理修復(fù)工程中的一項(xiàng)或多項(xiàng)； 2.本項(xiàng)證明材料須提供獲獎(jiǎng)證書(shū)復(fù)印件或相關(guān)表彰文件并加蓋投標(biāo)人（或聯(lián)合體牽頭人）公章，否則本項(xiàng)不得分，同一工程獲獎(jiǎng)只計(jì)取一次。 7. 招標(biāo)文件*** 評(píng)標(biāo)辦法 1.2 商務(wù)評(píng)分細(xì)則評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)前附表（M=45 分）附表質(zhì)量獎(jiǎng)：詳見(jiàn)原文刪除二、本項(xiàng)目原定的投標(biāo)登記時(shí)間、遞交投標(biāo)文件截止時(shí)間***、開(kāi)標(biāo)時(shí)間具體交易活動(dòng)日程、場(chǎng)地安排詳見(jiàn)廣州公共資源交易中心網(wǎng)站“建設(shè)工程→項(xiàng)目查詢（日程安排、答疑紀(jì)要）”欄目，輸入項(xiàng)目編號(hào)***補(bǔ)充公告為準(zhǔn)，其他內(nèi)容不變。招標(biāo)單位：***市***區(qū)自然資源局土地整理中心招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：*** 日期：******月***日附件一：附錄5 資格審查條件(人員配備資格最低要求) 序號(hào) 人員數(shù)量資格要求 1 工程總承包項(xiàng)目經(jīng)理 1人市政公用工程專業(yè)一級(jí)（或以上）注冊(cè)建造師且在投標(biāo)人單位（聯(lián)合體投標(biāo)時(shí)為聯(lián)合體施工單位）注冊(cè)，若聯(lián)合體有多家施工單位***，項(xiàng)目經(jīng)理可由任意一家提供)，且持有在有效期內(nèi)的安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)（B類），或能夠提供***省建筑施工企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)考核信息系統(tǒng)安全生產(chǎn)管理人員證書(shū)信息的頁(yè)，擬委任的項(xiàng)目經(jīng)理不得兼任其他在建項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理。目前工程總承包項(xiàng)目經(jīng)理不得同時(shí)在兩個(gè)或兩個(gè)以上工程項(xiàng)目擔(dān)任工程總承包項(xiàng)目經(jīng)理、施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，嚴(yán)禁有在建項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理作為本項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理參與本項(xiàng)目投標(biāo)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，列為惡意競(jìng)標(biāo)線索排查。注：在本招標(biāo)項(xiàng)目中，項(xiàng)目經(jīng)理是指項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，在其它在建項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理的時(shí)間界定為：該項(xiàng)目經(jīng)理已存在擔(dān)任其它項(xiàng)目中標(biāo)結(jié)果公告的中標(biāo)人項(xiàng)目經(jīng)理至工程竣工驗(yàn)收的期限或在***省“三庫(kù)一平臺(tái)”中被鎖定的項(xiàng)目經(jīng)理。 2 工程勘察負(fù)責(zé)人 1 人擬委任的工程勘察負(fù)責(zé)人須具備注冊(cè)土木工程師（巖土）資格。 3 項(xiàng)目設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人 1人擬委任的設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人須具備注冊(cè)土木工程師（巖土）資格。 4 項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人 1人（3）擬委任的項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人須***市政工程相關(guān)專業(yè)高級(jí)（或以上）技術(shù)職稱。（本項(xiàng)目的工程總承包項(xiàng)目經(jīng)理不可兼任項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人。） 5 安全負(fù)責(zé)人 1人擬委任的安全負(fù)責(zé)人須取得安全生產(chǎn)考核合格證（C證），且在有效期內(nèi)。 6 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 1人擬委任的質(zhì)量負(fù)責(zé)人須取得崗位證書(shū)，且在有效期內(nèi)。 7 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人 1人須在投標(biāo)單位***。注： 1、***省外的投標(biāo)人其擬委任人員必須已經(jīng)在“進(jìn)粵企業(yè)和人員誠(chéng)信信息登記平臺(tái)”錄入信息并通過(guò)數(shù)據(jù)規(guī)范檢查。 2、如果投標(biāo)人擬委任的工程總承包項(xiàng)目經(jīng)理存在在建（未竣工驗(yàn)收）項(xiàng)目中途變更其項(xiàng)目經(jīng)理的，需在投標(biāo)文件中提交變更證明材料，開(kāi)標(biāo)日后提交證明材料視為無(wú)效。 3、如果建造師的注冊(cè)證、安全生產(chǎn)考核合格證和安全負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)考核合格證已按新規(guī)定辦理信息公開(kāi)，則必須符合相關(guān)規(guī)定。 4、上述人員配備為投標(biāo)時(shí)最低要求，在簽訂合同和進(jìn)場(chǎng)施工時(shí)必須到位，如在簽訂合同時(shí)不能到位，則視為中標(biāo)人自動(dòng)放棄中標(biāo)資格，招標(biāo)人可以按照評(píng)標(biāo)委員會(huì)提出的中標(biāo)候選人名單排序依次確定其他中標(biāo)候選人為中標(biāo)人，或者按規(guī)定重新組織招標(biāo)；如在進(jìn)場(chǎng)施工時(shí)不能到位，其履約保證金不予退還，給招標(biāo)人造成損失的，還應(yīng)當(dāng)對(duì)超過(guò)部分予以賠償。 5、上述人員需提供本單位*** 3 個(gè)月（2024 年 7 月至 2024 年 9 月）的社保管理機(jī)構(gòu)***（如社保管理機(jī)構(gòu)***，事業(yè)身份人員不能提供社保的，須提供相關(guān)證明。） 6、上述人員進(jìn)駐施工現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間：開(kāi)工后，工程總承包項(xiàng)目經(jīng)理22天/月；項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人22天/月；負(fù)責(zé)人22天/月；安全負(fù)責(zé)人22天/月；質(zhì)量負(fù)責(zé)人22天/月。 7、上述人員變更的要求：（1）人員變更須經(jīng)建設(shè)單位、監(jiān)理單位***；（2）變更的人員具有與招標(biāo)文件***、投標(biāo)文件承諾的同等資格條件，且符合有關(guān)管理法規(guī)要求的資格條件；（3）變更的人員必須是施工企業(yè)自有員工［具有本企業(yè)購(gòu)買近3個(gè)月的社保管理機(jī)構(gòu)***（如社保管理機(jī)構(gòu)***）、勞動(dòng)合同］。附件二：一、投標(biāo)承諾書(shū) 致： (招標(biāo)人名稱) 1、根據(jù)你方（招標(biāo)工程項(xiàng)目）工程總承包（EPC）招標(biāo)文件，遵照《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)踏勘項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)（充分了解項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)情況）和研究上述招標(biāo)文件***、合同條款、可行性研究報(bào)告、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和其他有關(guān)文件后，我方愿以下浮率 %作為工程勘察費(fèi)的投標(biāo)報(bào)價(jià)***以下浮率 %作為工程設(shè)計(jì)費(fèi)的投標(biāo)報(bào)價(jià)***意以下浮率 %作為工程建安費(fèi)的投標(biāo)報(bào)價(jià)***標(biāo)報(bào)價(jià)***包上述工程的勘察、設(shè)計(jì)、施工，并承擔(dān)任何質(zhì)量缺陷保修責(zé)任。 2、我方已詳細(xì)審核全部招標(biāo)文件（包括澄清、修改或補(bǔ)充文件及有關(guān)附件）。 3、一旦我方中標(biāo)，我方保證按合同協(xié)議書(shū)中規(guī)定的總工期按招標(biāo)文件***。 4、如果我方中標(biāo)，我方將按照規(guī)定提交作為履約保證金。我方將派出姓名：作為本工程的項(xiàng)目經(jīng)理常駐施工現(xiàn)場(chǎng)，履行職責(zé)。保證工程施工質(zhì)量達(dá)到合格，文明施工安全達(dá)到合格。 5、我方同意所提交的投標(biāo)文件在本招標(biāo)文件***3.3.1條規(guī)定的投標(biāo)有效期內(nèi)有效，在此期間內(nèi)如果中標(biāo)，我方將受此約束。 6、除非另外達(dá)成協(xié)議并生效，你方的中標(biāo)通知書(shū)和本投標(biāo)文件將成為約束雙方的合同文件的組成部分。 7、我方已按規(guī)定提交投標(biāo)保證金，并承諾***元作為本項(xiàng)目的投標(biāo)擔(dān)保。 8、我單位***：保證按照《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》及其《實(shí)施條例》的規(guī)定參加投標(biāo)，所提供的一切材料都是真實(shí)、有效、合法的，不讓任何單位***，不參與圍標(biāo)和串標(biāo)，不進(jìn)行惡意異議和投訴，項(xiàng)目經(jīng)理目前未在其他在建項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理，若有違反上述承諾內(nèi)容的行為，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。投標(biāo)人：?jiǎn)挝?** （蓋單位***）法定代表人（或委托代理人）：（簽字）日期：年月日落款發(fā)布人：黃乾落款時(shí)間：

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